Městská klinická nemocnice č. 31 pojmenovaná po Akademik G. M. Savelyeva – Pilulky nebo operace? | Městská klinická nemocnice č. 31 v Moskvě

V současné době výrazně vzrostl zájem o rozpouštění žlučových kamenů. Podle vědeckých výzkumů jsou indikace k léčbě onemocnění žlučových kamenů bez operace rozpouštěním kamenů značně omezené a existuje také velké množství kontraindikací. Chcete-li zjistit lékařský pohled na to, jaké možnosti existují pro rozpouštění žlučových kamenů, doporučujeme přečíst si tento článek.

Všeobecné informace

Onemocnění žlučových kamenů (GSD) – onemocnění provázené tvorbou kamenů (konkrementů) ve žlučníku a žlučových cestách s dědičnou predispozicí, podle statistik se vyskytuje u 10–15 % populace. Může se objevit buď asymptomaticky, nebo s množstvím různých stížností a komplikací. V posledních letech se zvýšil počet případů cholelitiázy u mladších lidí, nicméně toto onemocnění je častější u žen.

Možnost rozpuštění žlučových kamenů je ovlivněna mnoha faktory – jejich typem a složením, velikostí, lokalizací, ale i nepřítomností či přítomností exacerbací cholelitiázy a dalšími faktory. Podívejme se na vše v pořádku.

Typy kamenů ve žlučníku a žlučových cestách

V závislosti na složení a způsobu tvorby se rozlišují dva hlavní typy žlučových kamenů – cholesterol a pigment.

<em>cholesterolové kameny</em>

Cholesterolové kameny se tvoří především ve žlučníku a skládají se převážně z cholesterolu, jehož podíl obvykle přesahuje 60 %. Kromě cholesterolu mohou obsahovat bílkovinné sloučeniny (muciny), sloučeniny bilirubinu s vápníkem a vápenatými solemi a také malá množství dalších látek. „Čisté“ 100% cholesterolové kameny tvoří přibližně 10-15% všech cholesterolových kamenů. Kameny obsahující méně než 60 % cholesterolu se nazývají smíšené kameny.

Jednou z hlavních příčin tvorby cholesterolových kamenů je zvýšená saturace žluči cholesterolem, tvorbu takových kamenů lze navíc usnadnit opožděným vyprazdňováním žlučníku.

<em>Pigment</em> kameny

Pigmentové kameny tvoří 10–25 % všech žlučových kamenů u pacientů v evropských zemích, ale mezi obyvateli asijských zemí je jejich výskyt mnohem vyšší. Stejně jako cholesterolové kameny jsou pigmentové kameny častější u žen. Jsou obvykle malé, křehké, černé nebo tmavě hnědé barvy a jsou tvořeny především sloučeninami bilirubinu.

Černé pigmentové kameny sestávají z černého polymeru tvořeného z bilirubinu a vápníku, jakož i dalších sloučenin vápníku, mědi a velkého množství komplexních proteinů (mucinů). Tyto kameny neobsahují cholesterol a nemají jasnou krystalickou strukturu.

Černé pigmentové kameny se častěji vyskytují u pacientů s jaterní cirhózou, u chronických hemolytických stavů (dědičná sférocytární nebo srpkovitá anémie u pacientů s cévními protézami, umělými srdečními chlopněmi apod.). Jejich tvorbu usnadňuje přesycení žluči nepřímým, ve vodě nerozpustným bilirubinem a změny kyselosti žluči (pH).

Hnědé pigmentové kameny sestávají převážně z vápenatých solí nepřímého bilirubinu se zahrnutím různého množství cholesterolu a bílkovin.

Tvorba hnědých pigmentových kamenů je spojena s přítomností infekce (cholecystitida, ascendentní cholangitida) a mikroskopické vyšetření v nich odhalí strukturní prvky bakterií. Takové kameny se již tvoří ve žlučovodech působením enzymů produkovaných bakteriemi.

Pigmentové kameny se mohou tvořit jak ve žlučníku, tak v kanálcích a jsou detekovány v kanálcích častěji než kameny jiného složení. V posledních desetiletích dochází k poklesu četnosti záchytu pigmentových kamenů, což mnozí badatelé spojují s poklesem výskytu infekčních a zánětlivých onemocnění žlučových cest.

Jaké žlučové kameny lze rozpustit a čím?

Nyní se podívejme na situace, ve kterých je možné lékové rozpouštění kamenů. K rozpouštění kamenů se používají přípravky kyseliny ursodeoxycholové a chenodosoxyzolové. Přednost se dává prvnímu z důvodu jeho vyšší účinnosti a nižší frekvence nežádoucích účinků.

Lze rozpustit:

1. Radiolucentní (na rentgenových snímcích nejsou viditelné) cholesterolové kameny se zachovanou kontraktilní aktivitou žlučníku.
2. RTG pozitivní (na rentgenových snímcích světlejší) konkrementy s hustotou menší než 88 HU podle počítačové tomografie.
3. Jednotlivé cholesterolové kameny, ne větší než 10 mm.
4. Mnohočetné malé cholesterolové kameny o velikosti 5 mm nebo méně, jejichž objem nepřesahuje 50 % celkového objemu žlučníku.

Co vám pomůže uspět?

Pamatujte, že rozhodnutí o možnosti rozpuštění kamenů v dutině žlučníku může učinit pouze odborník. K posouzení možnosti takovéto medikamentózní léčby a posouzení všech souvisejících rizik vám pomůže učinit informované rozhodnutí gastroenterolog a chirurg.

Všechny pokusy o rozpuštění, které jsou provedeny bez doporučení lékaře, mohou vést k nouzovému odstranění žlučníku – současně se zvyšuje riziko komplikací během a po operaci.

Důležité je také vědět, že rozsah operace se při urgentní operaci často rozšiřuje a možná již nebudete potřebovat videolaparoskopický zásah z minipřístupu, ale tradiční odstranění žlučníku pomocí velkých řezů přední břišní stěny, což je provázené výrazným traumatem a častějšími pooperačními komplikacemi – kýly, infekce atp.

Instrumentální studie pro diagnostiku cholelitiázy

Když lékař rozhodne o předepsání léků na rozpuštění kamenů, je velmi důležitá analýza stížností pacienta, údaje o anamnéze a výsledky vyšetření a instrumentálních studií.

Vedoucí postavení v diagnostice cholelitiázy právem zaujímá Ultrazvuk pomocí moderních ultrazvukových přístrojů. Senzitivita a specificita ultrazvuku prováděného na přístrojích s vysokým rozlišením pro detekci žlučových kamenů přesahuje 95 %. Je možné detekovat kameny až do průměru 2 mm.

Ultrazvuk zjišťuje velikost žlučníku, stupeň ztluštění jeho stěny, odhaluje záhyby a zúžení močového měchýře, intrakavitární struktury – kameny, polypy, žlučový písek atd. Je možné provést zátěžové testy pro studium funkční aktivity (kontraktilita ) žlučníku.

Pomocí ultrazvuku můžete určit expanzi intra- a extrahepatálních kanálků, přítomnost kamenů v nich (v 50-60% případů). Pokud ultrazvuk odhalí expanzi společného žlučovodu (více než 6-7 mm), pravděpodobnost přítomnosti kamenů ve společném žlučovodu dosahuje 75 %. Důležité je také zhodnocení stavu slinivky břišní a jater.

Je třeba poznamenat, že informační obsah ultrazvuku je výrazně snížen při přítomnosti velkého množství plynu ve střevech a těžké obezitě.

Objasnit hustotní charakteristiky kamenů, posouzení známek jejich kalcifikace, v případě potřeby je možné provést průzkum rentgenové vyšetření, počítačovou tomografii a magnetickou rezonanci břišních orgánů.

Další metody výzkumu – endosonografie, magnetická rezonanční cholangiografie se provádějí přísně podle indikací a předpisu lékaře.

Kdy byste neměli rozpouštět žlučové kameny?

1. V případě předchozí biliární koliky. Jak se projevuje biliární kolika? Jedná se o náhlé a obvykle se opakující záchvaty intenzivní bolesti. Takové záchvaty může vyvolat konzumace sladkostí, uzeného, ​​smažených jídel nebo alkoholu, fyzická aktivita nebo užívání některých léků (antibiotika, NSAID). Následující obrázek je typický pro koliku:
   • Útok se vyskytuje náhle, může trvat hodiny, méně často – více než 24 hodin.
   • Bolest je akutní, intenzivní, záchvatovitá, obvykle lokalizovaná v pravém hypochondriu, epigastrické oblasti, projekci dolní třetiny hrudní kosti.
   • Bolest může vyzařovat do zad, čelisti, krku nebo mezilopatkového prostoru.
   • Útok může být doprovázen:
   • nevolnost
   • zvracení, které nepřináší úlevu
   • zřídka – zvýšená tělesná teplota.

Je důležité si to pamatovat záchvat bolesti trvající déle než 6 hodin, může naznačovat vývoj akutní cholecystitida a vyžaduje konzultaci s lékařem k vyřešení problému urgentní hospitalizace.

Proč je nebezpečné používat tradiční medicínu?

Nedoporučuje se používat k rozpouštění kamenů tradiční medicínu, především proto, že neexistuje žádný důkazní základ pro jejich účinnost, neexistují doporučení o jejich bezpečnosti a nejsou popsány možné vedlejší účinky a kontraindikace.

Kromě toho jsou známy případy komplikací po použití tradiční medicíny, kdy pacienti museli být urgentně hospitalizováni v nemocnici. Například situace s toxickou hepatitidou při léčbě různými doplňky stravy, kdy se markery poškození jater zvýšily na velmi vysoké hodnoty a byly doprovázeny žloutenkou. Vyskytly se i případy ucpání společného žlučovodu drobnými kamínky v důsledku zvýšené kontrakční činnosti žlučníku při užívání bylin a doplňků výživy.

Kameny proto doporučujeme rozpouštět pouze podle indikace, pod dohledem gastroenterologa a léky s účinností ověřenou klinickými studiemi.

Pokud žijete v Petrohradě, můžete v našem centru získat radu od gastroenterologů o přítomnosti indikací a nepřítomnosti kontraindikací pro rozpouštění kamenů lékem.

Rozpouštění kamene můžete podstoupit i pod dohledem lékaře pomocí komplexního programu „Záchrana žlučníku kameny“. Program vychází ze zkušeností našich specialistů, probíhá v několika fázích a zahrnuje všechny potřebné studie a konzultace s lékařem.

Autor
gastroenteroložka Ibragimová Zeinab Magomedovna

Otevírací dobu můžete zkontrolovat na stránce specialisty.

jim. Akademik G.M. Saveljevová

Informace a registrace na KDO +7 (499) 432-96-53

• Hlavní
• Nemocnice
  • O nemocnici
  • Historie nemocnice
  • Správa
  • Lékaři a specialisté
  • Jobs
  • Zprávy
  • Recenze
  • Pomoc dobrovolníků
  • Věda a praxe
  • gynekologie
  • Chirurgie
  • Endoskopie
  • urologie
  • Gastroenterologie
  • neurologie
  • terapie
  • Traumatologie a ortopedie
  • Kardiologie
  • Arytmologie
  • Rentgenová chirurgie
  • Flebologie
  • Plastická chirurgie
  • diagnostika
  • Rentgenové oddělení
  • Rehabilitační léčba
  • Proctologie
  • UPC
  • Dermatokosmetologie
  • Robotické operace
  • Pohotovostní místnost
  • Perinatální centrum
  • Gynekologické oddělení
  • Ústav patologie těhotných žen
  • Poporodní oddělení
  • Oddělení porodní chirurgie
  • Klinika anesteziologie a reanimace
  • Novorozenecká jednotka intenzivní péče
  • Oddělení novorozenců a předčasně narozených dětí
  • Ústav patologie novorozenců a předčasně narozených dětí
  • Oddělení prenatální péče o plod
  • Konzultační a diagnostické oddělení
  • Oddělení ultrazvukové diagnostiky a metod fyzikální léčby
  • Oddělení hrazených lékařských služeb
  • Připomenutí
  • Zprávy
  • Případy perinatálního centra
  • Porod pro nerezidenty
  • Konzultace pro ženy
  • CVRT
  • CJZ
  • Informace o těhotenství
  • Pravidla pro návštěvu a pobyt
  • Pro žádosti občanů
  • Pojišťovny
  • Pro pacienty mimo město
  • Právní informace
  • Mapa stránek
  • Oddělení placených služeb
  • Postup poskytování a cena služeb
  • Placené služby perinatologického centra
  • Zdravotní turistika
  • Rozpis lékařů
  • Přihlaste se na placenou schůzku
  • specialisté CDC
  • Promoční
  • Komplexní kontrolní programy

  Státní rozpočtová zdravotnická instituce města Moskvy „Městská klinická nemocnice č. 31 pojmenovaná po akademikovi G.M. Savelyeva ministerstvo zdravotnictví města Moskvy”

  Prášky nebo operace?

  Chirurgická metoda boje proti žlučovým kamenům je již dlouho uznávána jako nejúčinnější a nejbezpečnější. Mnozí o tom však stále pochybují.

  Co naše čtenáře nejvíce trápí?

  Odpovídá doktor lékařských věd, přednosta oddělení nemocniční chirurgie Ruské státní lékařské univerzity, chirurg Městské klinické nemocnice č. 31 v Moskvě, profesor Sergey Georgievich Shapovalyants.

  1) Proč odstraňovat žlučník, když se v něm vytvořil jen jeden malý kamínek?

  – Malé kamínky v tomto případě neznamenají malý problém. Právě naopak, často způsobují vážné komplikace.

  Pokud velké útvary vedou k proleženinám a prasknutí žlučníku, pak jsou malé kameny svým způsobem zákeřné. Mohou se snadno pohybovat a pronikat do žlučovodů.

  Při putování po nich se kameny dostávají do dvanáctníku. Dříve nebo později tam uvíznou a zablokují odtok žluči. Kvůli tomu vzniká obstrukční žloutenka.

  Navíc se může neočekávaně rozvinout záchvat akutní pankreatitidy. V tomto případě je nutná okamžitá lékařská pomoc.

  Proto byste neměli ignorovat malé kameny. I když je detekován alespoň jeden, musíte jednat. Dnes je jedinou léčbou žlučníkových kamenů operace – odstranění žlučníku.

  2) Existuje metoda rozpouštění kamenů pomocí léků. Proč to nezkusit, než půjdete k chirurgovi?

  – Takové drogy skutečně existují. Potíž je však v tom, že jen zřídka kameny úplně rozpustí. Obvykle je léky snižují jen mírně. Kámen nikam neleze, jen se zmenšuje. Zda je to dobře nebo špatně, je velká otázka. Jak jsme řekli výše, malé kameny nezpůsobují menší problémy než velké.

  Kromě toho jsou léky účinné pouze proti cholesterolovým kamenům. Pokud obsahují hodně vápníku, jsou konzervativní metody zbytečné.

  Ještě jedna věc. Velikost kamenů by neměla přesáhnout 2 cm.Větší útvary nemá smysl rozpouštět. To zabere příliš mnoho času. Koneckonců, kámen se v průměru snižuje o ne více než 1 mm za měsíc.

  Nemá cenu trávit měsíce nebo dokonce roky tímto postupem. Nikdo totiž nemůže dát 100% záruku úspěšného výsledku. A riziko vzniku problému je poměrně vysoké.

  Léky by měly být používány s extrémní opatrností u lidí s jinými gastrointestinálními onemocněními. Kameny nelze rozpustit při stagnaci žluči, akutních zánětlivých onemocněních žlučníku a žlučových cest, jaterních onemocněních, žaludečních a dvanácterníkových vředech a střevních potížích.

  Tato zdánlivě neškodná metoda boje se žlučovými kameny má navíc své vedlejší účinky. Nejčastější je porucha stolice. A pokud se domníváte, že konzervativní léčba je navržena na dlouhou dobu, je nepravděpodobné, že budete schopni „vydržet“ nepříjemné reakce.

  Situace je složitá. Na jednu stranu je metoda medicinálního rozpouštění kamenů zcela bezpečná – není potřeba žádná anestezie, řezy, ani pooperační rehabilitace. Na druhou stranu má mnohá omezení a není příliš efektivní.

  3) Jak účinná je metoda drcení žlučových kamenů, protože ledvinové kameny jsou drceny?

  – Poměrně často se objevuje analogie mezi ledvinovými kameny a žlučovými kameny. Jsou to ale úplně jiné nemoci, z nichž každá se projevuje a léčí po svém. Není správné je redukovat na stejného jmenovatele.

  Svého času byla rozšířena metoda drcení žlučových kamenů pomocí mimotělní litotrypse. Během sezení bylo na kámen zvenčí nasměrováno několik rázových vln. V důsledku toho byl rozdrcen na fragmenty, které pak nezávisle vycházely žlučovody a střevy.

  Ve skutečnosti nebylo všechno tak hladké. Velké úlomky nemohly projít potrubím, takže zůstaly ve žlučníku. Většina malých opustila „místo svého bydliště“. Některé z nich ale uvízly ve žlučových cestách, ucpaly je a narušily proces tvorby žluči. Proto bylo po takovém postupu někdy nutné naléhavě podstoupit operaci.

  Je tu ještě jedna důležitá nuance. Žlučové kameny jsou obvykle hladké, hladké a přizpůsobené tvaru žlučníku. Mimo útok je zpravidla vůbec necítí. Po rozdrcení se však vytvoří úlomky, které mohou způsobit koliku a jiné bolestivé pocity.

  Vzhledem k působivému počtu nežádoucích důsledků se tato metoda dnes prakticky nepoužívá. A na některých zahraničních klinikách je to obecně zakázáno.

  4) Je možné odstranit pouze kameny a nechat žlučník?

  – Je to možné, ale tato metoda je dnes považována za neúčinnou. Existuje názor, že někteří lidé, zejména mladí lidé, by si neměli nechat odstranit žlučník. Koneckonců, plní důležité funkce v těle.

  Zastánci tohoto přístupu provádějí operaci, při které se provede malý řez ve žlučníku. Díky tomu se odstraňují žlučové kameny. Poté se močový měchýř zašije a po dvou až třech dnech se spokojený pacient vrací domů. Bez kamenů a se zachovalým žlučníkem.

  Ale není to tak jednoduché. Přibližně 2-3 měsíce po takové operaci vás začne nemoc znovu trápit. Procento jejího onemocnění, které se v různých intervalech vrací, dosahuje téměř 100 %. Faktem je, že jedním z předpokladů pro tvorbu kamenů ve žlučníku je jeho špatná kontraktilita. Stagnuje v něm žluč, ze které se pak tvoří kameny.

  Dalším důvodem jsou individuální vlastnosti samotné žluči. Při jakékoli dietě, i té nejlehčí, se koncentruje a vysráží. V tomto případě samotná eliminace kamenů prostě nedává smysl. Problém lze nakonec vyřešit pouze úplným odstraněním žlučníku.

  5) Jaká je výhoda laparoskopického odstranění konkrementu?

  – Žlučové kameny byly dlouhou dobu odstraňovány obvyklou dutinovou metodou. Dnes ale mnoho velkých nemocnic a klinik přechází na jednodušší a bezpečnější techniku ​​– laparoskopii.

  Celá operace se provádí třemi nebo čtyřmi vpichy do břišní stěny. Jejich prostřednictvím je dovnitř zaveden miniaturní optický systém. S jeho pomocí se vyšetří břišní dutina a poté se speciálními nástroji odstraní žlučník.

  Zde zpravidla všechny potíže pacienta končí. Po krátké době adaptace bude moci na cholelitiázu navždy zapomenout.

  Navíc nepřítomnost žlučníku bude téměř neviditelná. Ve skutečnosti k jeho „biologické ztrátě“ došlo mnohem dříve – dokonce i ve fázi tvorby kamene. I tehdy přestal žlučník normálně fungovat a jeho „odpovědnost“ převzaly jiné orgány.

  6) Dost často se člověk po odstranění žlučníku cítí ještě hůř než před operací. Možná to není vůbec potřeba?

  – Existuje něco jako postcholecystektomický syndrom. Jedná se o zhoršení zdravotního stavu po odstranění žlučníku. Nejčastěji se to stane, pokud se operace provádí v pokročilé fázi onemocnění, kdy jsou do procesu zapojeny sousední orgány.

  V této situaci lze říci jediné – nehnat věci do extrémů. Proveďte operaci podle plánu, a ne když „udeří hrom“. Pak lze problémům snadno předejít.

  Existuje další důvod – nedostatečně závažné předběžné vyšetření. Odstranění žlučníku je dnes považováno za technicky jednoduchý postup pro lékaře a za snadno tolerovaný postup pro pacienty. Proto je rozsah předběžných testů často omezen na jeden ultrazvuk břišní dutiny. A to je extrémně málo.

  Chcete-li získat úplný obrázek a zjistit skutečnou příčinu špatného zdraví, je nutné pečlivě vyšetřit nejen žlučník, ale také všechny blízké orgány. Je nutné pečlivě zhodnotit stav žlučových cest, slinivky břišní, dvanáctníku, pravé ledviny, žaludku.

  Ne všechna zdravotnická zařízení jsou k tomu vybavena potřebným vybavením. Proto je lepší kontaktovat velké kliniky a centra.

  Při podezření na přítomnost konkrementů se nyní úspěšně používá endoskopická ultrasonografie žlučových cest. Provádí se pomocí miniaturní ultrazvukové sondy nebo endoskopu, na jehož konci je ultrazvukový senzor. Pokud jsou ve žlučovodech kameny, musíte je nejprve odstranit a teprve poté zabrat žlučník.

  Počítačová tomografie pomůže vyšetřit játra a slinivku břišní. Biochemický krevní test vám řekne mnoho potřebných podrobností. Samozřejmě ne každý potřebuje tyto studie. Ale pokud existují nějaké pochybnosti, nelze je ignorovat.

  Jde o důkladné vyšetření před operací, které umožňuje zvolit správnou taktiku léčby, přípravu a období rekonvalescence. Koneckonců, cílem chirurgické manipulace není jen odstranit problém, ale udělat to pro pacienta nejpohodlnějším způsobem.