Otazky

Idiopatická plicní fibróza. Popis onemocnění a klinického případu

Autoři): M.V. Nazarova, veterinární kardiolog, anesteziolog ([email protected]), S.V. Kirillova, veterinární laborantka / M. Nazarova, MVDr., S. Kirillova, MVDr
Organizace: Veterinární centrum miniinvazivní chirurgie a diagnostiky „Komondor“
Časopis: č. 4 – 2014
MDT 619:616.24 Klíčová slova: idiopatická plicní fibróza, plicní hypertenze, hydrothorax, bublinkový test, dirofilarióza Klíčová slova: idiopatická plicní fibróza, plicní hypertenze, hydrothorax, bublinkový test, dirofilarióza Anotace Idiopatická plicní fibróza je závažné progresivní onemocnění plicního parenchymu neznámého původu se špatnou prognózou. Jedním z klíčových bodů je zjištěná genetická predispozice v rodinných liniích u lidí a u psů ze skupiny teriérů (zejména West Highland White teriéři). V současné době neexistuje žádná léčba tohoto onemocnění, jediným lékem je transplantace plic (dostupná pouze v humánní medicíně). Shrnutí Idiopatická plicní fibróza je obtížné, progresivní onemocnění plic s nedefinovanou etiologií a špatnou prognózou. Klíčovým bodem je, že existují genetické predispozice, které se vyskytují u některých rodinných linií a mimo teriérská plemena (zejména westíci). V současné době neexistuje účinná terapie tohoto onemocnění, pouze transplantace plic (která je dostupná v humánní medicíně). Idiopatická plicní fibróza (IPF) je plicní onemocnění charakterizované progresivní náhradou intersticiálního kolagenu a dalších složek extracelulární matrix plic, což vede k fibróze, která vždy končí respiračním selháním a smrtí, navzdory různým moderním terapeutickým možnostem; jedinou léčbou je transplantace plic (v humánní medicíně – Cca. autor) [1]. Výskyt u lidí Incidence IPF se v průmyslových městech každým rokem zvyšuje, přičemž v USA je v současnosti hlášeno více než 150000 5000 případů a ve Spojeném království je ročně hlášeno více než XNUMX XNUMX nových případů. Biologické a lékařské studie molekulárních a genetických mechanismů plicní fibrózy rozšířily naše chápání procesů vedoucích k fibróze, ale práce nevedly k žádoucímu zlepšení kvality života pacientů s IPF. Navíc dodnes neexistuje jediný lék s prokázanou účinností zaměřený na prodloužení života. Klíčem k pochopení nástupu a progrese onemocnění by mělo být studium vzoru progrese IPF u zvířat, která sdílejí stejné prostředí jako lidé. Studium plicní fibrózy u psů, koček a koní by mohlo urychlit vývoj účinných strategií k prevenci a léčbě IPF u lidí [1]. Aktivní podporu pro studium tohoto problému v humánní medicíně poskytuje nezisková organizace Westie Foundation of America, jejímž cílem je poskytovat finanční a další pomoc na výzkum zaměřený na léčbu a zlepšení kvality života west highland white teriérů (WHT), dále na další rozšiřování znalostí a výměnu informací mezi chovateli, majiteli a veterináři zabývajícími se tímto plemenem. Plemeno VHVT je jedním z nejnáchylnějších k IPF a u lidí bylo pozorováno, že se nemoc šíří v rámci rodinných linií. Tyto skutečnosti svědčí o genetické predispozici k manifestaci onemocnění. Etiologie a patogeneze Idiopatická plicní fibróza je onemocnění neznámého původu. Provádí se mnoho studií s cílem zjistit příčiny a mechanismy vývoje tohoto onemocnění. V článku „Úloha epiteliálních buněk u idiopatické plicní fibrózy“ [2] Autoři popisují mnoho patologických mechanismů, které u tohoto onemocnění vznikají. Normálně je epiteliální složka alveolů představována alveolocyty 1. a 2. řádu. (Obr. 1). 90 % z nich jsou alveolocyty prvního řádu – jedná se o extrémně tenké buňky spojené s kapilárami, jejich hlavním úkolem je výměna plynů. Alveolocyty druhého řádu tvoří zbytek a jsou to velké kulaté buňky umístěné v rozích alveol. Provádějí několik úkolů, jako je syntéza a sekrece surfaktantu, obnova alveolárních buněk prvního řádu (buňky druhého řádu jsou prekurzory buněk prvního řádu), transport sodíku ke snížení množství intraalveolární tekutiny a účast na imunitní odpovědi. Když jsou vystaveny poškozujícím faktorům, buňky druhého řádu se začnou množit a migrovat do místa patologického dopadu a vytvářejí ochrannou bariéru (protože alveolocyty prvního řádu jsou extrémně křehké, zatímco buňky druhého řádu jsou odolné vůči nárazům a normálně zajišťují regeneraci epitelu po poškození). Po ukončení expozice poškozujícímu faktoru se musí buňky 1. řádu diferencovat a poměr alveolocytů 2. a 1. řádu se musí vrátit k normálu, což se u IPF nestává. Aktivované epiteliální buňky navíc produkují různé mediátory, vytvářející profibrotické prostředí v plicích, a také vykazují defekt v uvolňování některých antifibrotických mediátorů, jako je prostaglandin-2. (Obr. 2). Tato kaskáda procesů u IPF, jakmile se spustí, je tedy již nevratná a změny v plicích postupují a ovlivňují stále větší objem orgánu, což nakonec vede k respiračnímu selhání neslučitelnému se životem. Mezi možné faktory, které vyvolávají rozvoj IPF, patří viry (u lidí jsou to herpes virus, virus Epstein-Barrové a cytomegalovirus), tabákový kouř a těžké kovy. Jisté ale je, že musí existovat i genetická predispozice, nějaký druh defektu, který povede k selhání normální reakce na dopad poškozujícího agens. Klinické příznaky a diagnostika Příznaky onemocnění jsou nespecifické – obvykle progresivní dušnost a tachypnoe, nesnášenlivost zátěže, kašel. Auskultace obvykle odhalí „praskavé“ zvuky (spojené s kolapsem průdušek v tkáni poškozené plíce). Diferenciální diagnostika zahrnuje vyloučení chronické bronchitidy a rozsáhlých plicních lézí jiné etiologie. Pro stanovení diagnózy se doporučuje následující: 1. Vizualizace plic (rentgen ve dvou projekcích, ultrazvuk hrudní dutiny a počítačová tomografie s vysokým rozlišením); 2. Bronchoskopie a bronchoalveolární laváž; 3. Biopsie plic; 4. Analýza složení krevních plynů, jakož i obecné klinické a biochemické analýzy. Níže jsou uvedeny rentgenové snímky s charakteristickými změnami plicní tkáně a ultrazvukový snímek této plíce pro srovnání (pacient – West Highland White Terrier Uma, 9 let) (Obr. 3,4,5). Léčba Vzhledem k tomu, že mechanismy vzniku a rozvoje onemocnění jsou stále studovány a neexistují údaje o možnostech včasné diagnostiky ani o možnostech případného zastavení patologické kaskády idiopatické fibrózy, neexistuje specifická léčba tohoto onemocnění. Veškerá terapie se omezuje na symptomatická léčiva – to jsou kortikosteroidy (prednisolon), methylxanthinové bronchodilatátory (teofylin), antibakteriální léčiva (při současném zánětu je vhodné je volit na základě údajů z bronchoalveolární laváže), dále léčba plicní hypertenze – jsou-li k dispozici údaje o její přítomnosti a další sildenfilechoterapii (je-li nutná prekardiografie a další odezvě na léčbu). U koček (jak bude popsáno dále v klinickém příkladu) se může vyvinout sekundární pleurální výpotek v důsledku těžkého selhání pravé komory na pozadí rozvinuté plicní hypertenze. V souladu s tím může být také vyžadována periodická evakuace výpotku torakocentézou. pouzdro Sedmiletou britskou krátkosrstou kočku viděl kardiolog v prosinci 7 s hydrothoraxem. Lékařská anamnéza ukazuje, že chronické gastrointestinální problémy byly vyloučeny. V březnu 2013 došlo k jediné epizodě synkopy. Rentgenové záření – žádné specifické změny (Obr. 6,7). Při jmenování – ortopnoe, bradykardie (srdeční frekvence 80-100), podle ultrazvuku – významné množství tekutiny v pleurální dutině. Byla provedena torakocentéza, tekutina odeslána na cytologické vyšetření. Echokardiografie odhalila významné zvětšení pravých srdečních komor (Obr. 8) a vena cava, trikuspidální regurgitace 3. stupně. Levé komory nevykazují známky hypertrofie myokardu, levá síň je středně dilatovaná. Primární kardiologická diagnóza nebyla stanovena. Podle výsledků cytologie je tekutina transudát. Diagnostický plán zahrnoval: kompletní krevní obraz a biochemii krve, vyloučení pravo-levých krevních zkratů (bublinový test) a testování na dirofilariózu (AG test). Kočce byla předepsána terapie městnavého selhání pravé komory (ACE inhibitory, furosemid a veroshpiron, vetmedin, aspirinkardio, kúra taurinu, později byl do terapie přidán i sildenafil). Každé 3-4 týdny byla prováděna torakocentéza a kontrolní echokardiografické vyšetření. V březnu se kromě hydrothoraxu začal tvořit ascites, středně silný, nevyžadující evakuaci a rozvinulo se selhání ledvin. V dubnu 2014 se majitelé rozhodli pro eutanázii kočky, protože kvalita života kočky se zhoršila a tekutina v pleurální dutině se začala rychleji hromadit. Po eutanazii byla provedena pitva. Pitva odhalila celkovou změnu na pravé plíci (vizuálně plíce připomínala svalový orgán, byla zmenšená, srostlá s osrdečníkem) a reaktivně zanícenou pleuru. Levá plíce je atelektická. Cévy plic a dutá žíla jsou výrazně rozšířeny. Byla zjištěna hepatomegalie a kongesce jater. Hydrothorax, ascites (transudát) (obr. 9, 10, 11). Plíce, část pohrudnice a myokard byly odeslány do Anglie k histologickému vyšetření. Patologická diagnóza: idiopatická plicní fibróza (obr. 12, 13). Závěr Onemocnění dýchacích cest jsou častým problémem, se kterým se veterináři ve své praxi setkávají téměř denně. Kromě již známých zánětlivých a obstrukčních onemocnění průdušnice, průdušek a plic se stále častěji setkáváme s pacienty, u kterých se projeví nejrůznější nespecifické příznaky, nesrozumitelný rentgenový obraz dutiny hrudní a řada změn, které lze jen těžko spojit se známými diagnózami. Majitelé ve většině případů nejsou připraveni podstoupit rizika diagnostické operace hrudníku nebo drahých testů, jako je CT vyšetření, takže nám zbývá jen velmi málo nástrojů k přesné diagnóze, a proto předepsat adekvátní terapii a vysvětlit majitelům jakoukoli prognózu. Idiopatická plicní fibróza je jednou z těch obtížně diagnostikovatelných patologií, která vyžaduje histologické vyšetření tkáně postižené plíce. Pokud je podezření na tuto patologii, aby se vytvořil seznam diferenciálních diagnóz a rozhodl se o vedoucí, stojí za to pečlivě shromáždit anamnézu (je vysoká pravděpodobnost IPF, pokud se jedná o teriéra středního nebo staršího věku, zejména VKVH), zjistit, zda zvíře mělo infekční onemocnění dýchacího systému, jak dlouho se příznaky objevily, zda postupují a jak rychle, objasnit všechny dostupné metody dechové zátěže, diagnostické údaje o hrudní dutině a kašli. Při podezření na IPF je nutné majiteli vysvětlit podstatu problému, prognózu a nabídnout přesnější diagnostiku – CT dutiny hrudní a diagnostickou torakoskopii s odběrem plicní tkáně, spojenou s bronchoalveolární laváží a endoskopickou vizualizací bronchiálního systému. V každém případě se najdou majitelé, kteří jsou ochotni projít diagnostickým procesem až do konce a získané informace z takových – byť ojedinělých – případů se ukáží jako cenný přínos pro rozvoj studia plicních onemocnění obecně a idiopatické fibrózy zvláště. Za připomenutí stojí i to, že IPF je onemocnění běžné u lidí i zvířat, a kdo ví, možná se jednou příspěvek, který každý z nás dělá pečlivou diagnostikou a zaznamenáváním takových případů, stane důležitým článkem při hledání preventivních či život zachraňujících opatření v humánní medicíně. Literatura 1. Jesse Roman, Kevin K. Brown, Amy Olson, Brendan M. Corcoran, Kurt J. Williams. Oficiální zpráva z workshopu American Thoracic Society: Srovnávací patobiologie fibrózových plicních CD poruch u lidí a domácích zvířat. – květen 2013. 2. Moises Selman, Annie Pardo. Role epiteliálních buněk u idiopatické plicní fibrózy: Od nevinných cílů k sériovým vrahům // Proc Am Thorac Soc. – 2006, sv. 3, s. 346-372. 3. Stephan A. Carey. Aktualizace o psí a kočičí plicní fibróze. Vysoká škola veterinární medicíny Michigan State University. 4. Brendan Corcoran. Seminář, shrnutý Donnou Hegstromovou. Idiopatická plicní fibróza. 2002, říjen (zveřejněno na webových stránkách Westie Foundation of America, 2003).