Ascites – Onemocnění jater a žlučových cest – MSD Manual Professional Edition

Článek uvádí data kombinovaná jako praktický průvodce pro praktické lékaře, gastroenterology, hepatology a na základě doporučení EASL (European Association for the Study of the Liver, 2010), AASLD (American Association for the Study of Liver Diseases, 2009), i výsledky velkých klinických studií [1, 2].

• KLÍČOVÁ SLOVA: jaterní cirhóza, encefalopatie, ascites

Článek uvádí data kombinovaná jako praktický průvodce pro praktické lékaře, gastroenterology, hepatology a na základě doporučení EASL (European Association for the Study of the Liver, 2010), AASLD (American Association for the Study of Liver Diseases, 2009), i výsledky velkých klinických studií [1, 2].

Tabulka 1. Úrovně důkazů
Tabulka 2. Kvalita doporučení
Tabulka 3. Úroveň doporučení
Rýže. 1. Ascites (počítačová tomografie)
Rýže. 2. Frekvence výskytu etiologických faktorů ascitu
Tabulka 4. Klasifikace příčin ascitu podle systémů a orgánů
Rýže. 3. Ascites 3. stupně
Tabulka 5. Klasifikace ascitu (IAC, 2003)
Tabulka 6. Dávkovací režimy albuminu

1. Obecná ustanovení

Každý bod doporučení je založen na datech z randomizovaných klinických studií a má odpovídající úroveň důkazů (tab. 1–3).

Všimněte si, že při určování stupně doporučení neexistuje přímý vztah mezi úrovní průkaznosti dat a stupněm doporučení. Například absence důkazů na vysoké úrovni nevylučuje možnost učinit doporučení úrovně A, pokud existují rozsáhlé klinické zkušenosti a bylo dosaženo konsenzu. Při určování stupně doporučení je důležitým faktorem kvalita vědeckých důkazů, na nichž jsou založena, ale musí být zvážena s výhodami a nevýhodami, užitečností a náklady.

Tato doporučení jsou vyvinuta pro použití u dospělých pacientů (starších 18 let), u kterých je rozvoj edematózně-ascitického syndromu spojen s jaterní cirhózou.

1.1. Definice ascitu

Ascites je patologické nahromadění tekutiny v dutině břišní (obr. 1).

Nejčastější příčinou ascitu je jaterní cirhóza (81 % případů) [3], následuje rakovina, pak smíšené příčiny, obvykle jaterní cirhóza s přeměnou v hepatocelulární karcinom (HCC). Příčiny ascitu, jako je srdeční selhání, tuberkulóza a onemocnění slinivky břišní, nepřesahují četnost výskytu 5 % (obr. 2).

1.2. Klasifikace příčin ascitu podle systémů a orgánů

Pokud je ascites zvažován ve vztahu ke konkrétním orgánům, budou dominovat játra a jejich cévy – až 90 % všech příčin rozvoje ascitu (tab. 4).

Jak je patrné z prezentovaných údajů, navzdory skutečnosti, že převážná většina případů ascitu se vyvíjí na pozadí patologie jater, existuje řada onemocnění, které vyžadují diferenciální diagnostiku.

1.3. Lékařský a společenský význam ascitu

Otázka rozvoje edematózně-ascitického syndromu je akutní. Faktem je, že tato komplikace jaterní cirhózy se vyvine u 60 % pacientů do deseti let od okamžiku zjištění kompenzované jaterní cirhózy [4, 5] a je markerem nepříznivého výsledku: během prvního roku od vzniku ascitu , podíl úmrtí je 40 %, pětileté přežití nepřesahuje 50 % [1, 5, 6].

1.4. Klinická klasifikace ascitu

Pro praktické použití je nejvhodnější klasifikace vyvinutá v roce 2003 IAC (International Ascitic Club). Zohledňuje závažnost ascitu a terapeutická opatření v závislosti na jeho stupni (tab. 5).

Ascites 1. stupně tedy není vizuálně diagnostikován. Metody pro jeho stanovení zahrnují sonografické a/nebo radiační výzkumné metody. Takový ascites nevyžaduje terapii. Ascites 2. stupně lze stanovit poklepovými metodami a zpravidla je provázen fluktuačními jevy. Terapeutické taktiky pro tento typ ascitu zahrnují omezení příjmu soli v potravě a předepisování adekvátní diuretické terapie. Ascites 3. stupně je obvykle charakterizován přítomností napjaté přední břišní stěny (obr. 3), vyžadující volumetrickou paracentézu, omezení příjmu soli v dietě a předepisování adekvátní diuretické terapie.

2. Metody diagnostiky ascitu

Mezi hlavní stížnosti pacientů s jaterní cirhózou v přítomnosti ascitu patří zvýšený objem břicha, přírůstek hmotnosti, otoky nohou atd. Při fyzikálním vyšetření lze přítomnost ascitu ověřit poklepem, v poloze na zádech i ve stoje.

Instrumentální metody potvrzující přítomnost ascitu mohou zahrnovat ultrazvuk, magnetickou rezonanci a počítačovou tomografii.

Za hlavní specifické metody diagnostiky pacientů s ascitem je považována diagnostická paracentéza s analýzou ascitické tekutiny, porovnání laboratorních výsledků pro diagnostiku ascitické tekutiny a séra.

2.1. Diagnostická paracentéza: obecná ustanovení

(A1) Diagnostická paracentéza by měla být provedena u všech pacientů:

• s nově diagnostikovaným ascitem;
• s ascitem 2–3 stupně;
• jestliže se objeví známky zhoršení celkového stavu pacienta a/nebo komplikace jaterní cirhózy.

2.2. Diagnostická paracentéza: specifické problémy

Komplikace jaterní cirhózy vyžadující diagnostickou paracentézu:

• progrese jaterní encefalopatie (HE);
• přítomnost známek krvácení z křečových žil (jícen, žaludek, konečník);
• známky systémové zánětlivé reakce (horečka, zimnice, leukocytóza, posun vzorce leukocytů doleva, zvýšená hladina C-reaktivního proteinu, zvýšená sedimentace erytrocytů, pozitivní prokalcitoninový test, pozitivní sérová kultivace);
• známky rozvoje hepatorenálního syndromu (HRS).

2.3. Diagnostika spontánní bakteriální peritonitidy

(A1) Při provádění diagnostické paracentézy by měla být provedena diagnóza k vyloučení spontánní bakteriální peritonitidy (SBP). SBP je nainstalován, pokud jsou splněna následující kritéria:

• absolutní počet neutrofilních leukocytů > 250/mm 3;
• stanovení pozitivního růstu kultury při inokulaci ascitické tekutiny;
• snížení hladiny proteinu v ascitické tekutině o 0,4 svědčí pro pankreatickou genezi ascitu, přítomnost perforace dutého orgánu);
• bilirubin (diferenciální diagnóza s perforací žlučových cest);
• triglyceridy (poškození lymfatického kanálu);
• laktátdehydrogenáza (diferenciální diagnostika se zánětlivým procesem v dutině břišní, onkopatologie).

3. Léčba pacientů s jaterní cirhózou v přítomnosti ascitu

3.1. (B1) Přítomnost ascitu stupně 2–3 vyžaduje diskusi o chirurgické taktice

U všech pacientů s ascitem stupně 2–3 je zvažován transjugulární intrahepatický portosystémový zkrat (TIPS) jako metoda chirurgické symptomatické léčby. Dárcovská neboli ortotopická transplantace je radikální metodou léčby pacientů této kategorie. Vzhledem k tomu, že ascites výrazně zhoršuje prognózu, je třeba objektivně posoudit stav pacienta a použité konzervativní léčebné metody. Pokud je terapie neúčinná, měl by být pacient léčen na oddělení/jednotce intenzivní péče a také by měl být zařazen na čekací listinu na transplantaci jater.

3.2. (B1) Omezení příjmu soli

U pacientů s jaterní cirhózou komplikovanou ascitem omezte příjem soli na 6,9 g/den. Toto množství je považováno za ekvivalentní nekonzumaci soli jako nutriční složky.

3.3. Terapie, která by měla být předepsána pacientovi s jaterní cirhózou komplikovanou ascitem

3.3.1. Adekvátní diuretická terapie

Při volbě režimu diuretické terapie je třeba vzít v úvahu stupeň ascitu a přítomnost známek komplikací spojených s diuretiky.

3.3.2. Adekvátní antibiotická terapie

Profylaktická antibiotika by měla být předepsána všem pacientům s ascitem při absenci známek SBP a pacientům s úlevou od známek SBP. Lékem volby je norfloxacin 400 mg/den. Alternativní léky jsou ciprofloxacin 750 mg 1x týdně nebo kotrimoxazol (sulfamethoxazol 800 mg/den + trimethoprim 160 mg/den).

V případě potvrzení SBP je okamžitě předepsána empirická antibiotická terapie. Léky volby jsou cefalosporiny třetí a čtvrté generace v dávce 4 g/den s povinnou opakovanou diagnostickou paracentézou po 48 hodinách a pátý den užívání antibiotik za účelem sledování účinnosti antibiotické terapie. Pokud jsou použité léky neúčinné, antibiotikum se změní v souladu s přijatými terapeutickými kánony.

Pokud je první linie terapie neúčinná, je indikováno použití druhé linie diuretické terapie.

3.3.8.5. (A1) Druhou linií diuretické terapie je přidání furosemidu k maximální dávce spironolaktonu (400 mg/den):

• počáteční dávka furosemidu je 40 mg ráno;
• postupné zvyšování dávky furosemidu o 40 mg jednou týdně;
• Maximální dávka furosemidu je 160 mg/den.

3.3.8.6. (A1) Známky účinnosti léčby diuretiky druhé linie:

• pozitivní diuréza;
• ztráta hmotnosti > 2 kg za týden, ale 2 kg za týden, ale 2 kg za týden, ale 2 kg za týden, ale 5 l) za předpokladu, že INR je 40 000/μl;
• předpoklad: náhrada albuminem (8 g albuminu/1 l evakuované ascitické tekutiny);
• dávka diuretik v den jednostupňové terapeutické paracentézy by měla být minimální a následně upravována v závislosti na stupni ascitu.

Ascites 3. stupně

3.3.8.13. (B1) Cílem diuretické terapie je zmírnit ascites minimální dávkou diuretických léků.

3.3.9. Diuretická terapie: abstinenční pravidla

1. Diuretická léčba veroshpironem by měla být přerušena, pokud se hladina draslíku v séru zvýší o > 6 mmol/l.
2. Diuretická léčba furosemidem by měla být přerušena, když hladina draslíku v séru klesne na 6 mmol/l).

Ascites je téměř nevyhnutelnou komplikací přirozeného průběhu jaterní cirhózy. To ukazuje na nepříznivou prognózu základního onemocnění. Lékařský a společenský význam ascitu je zřejmý vzhledem k vysoké pravděpodobnosti úmrtí pacientů s jaterní cirhózou. Proto byl vývoj národních doporučení pro management pacientů s tímto onemocněním založen na principech medicíny založené na důkazech, poskytujících nejúčinnější metody diagnostiky a léčby. Během několika posledních let prošel vývoj praktických doporučení pro lékaře mnoha revizemi a údaje uvedené v tomto článku spojují principy diferenciální diagnostiky, pravidla pro předepisování léčby, kritéria účinnosti používané léčby a související otázky. k neúčinnosti konzervativních opatření. S přihlédnutím ke stávající realitě by lékaři dohlížející na pacienty s dekompenzovaným onemocněním jater měli zjevně rozhodnout o zařazení pacienta na čekací listinu k transplantaci v Ruské federaci ihned po stanovení diagnózy první epizody ascitu.

• KLÍČOVÁ SLOVA: jaterní cirhóza, encefalopatie, ascites

Ascites je přítomnost volné tekutiny v břišní dutině. Nejčastější příčinou ascitu je portální hypertenze. Příznaky jsou obvykle způsobeny distenzí břicha. Diagnóza je založena na fyzikálním vyšetření a často na nálezech ultrazvuku nebo CT. Léčba zahrnuje dietu bez sodíku, diuretika a terapeutickou paracentézu. Ascitická tekutina se může infikovat (spontánní bakteriální peritonitida), často doprovázená bolestí a horečkou. Diagnostika infekce zahrnuje analýzu ascitické tekutiny a kultivace. Léčba probíhá antibiotiky.

• Etiologie |
• Patofyziologie |
• Klinické projevy |
• Diagnostika |
• Léčba |
• Základy |

Etiologie ascitu

Příčinou ascitu může být onemocnění jater, obvykle chronické, ale někdy akutní, ascites může být také způsoben příčinami, které nesouvisejí s patologií jater.

Jaterní příčiny zahrnout následující:

• Portální hypertenze (která představuje > 90 % všech případů onemocnění jater), obvykle v důsledku cirhózy jater
• chronická hepatitida
• Těžká alkoholická hepatitida bez cirhózy
• Obstrukce jaterních žil (např. Budd-Chiariho syndrom)

Při trombóze portální žíly se ascites obvykle nevyskytuje, s výjimkou případů současného hepatocelulárního poškození.

Extrahepatální příčiny zahrnout následující:

• Generalizovaná retence tekutin spojená se systémovými onemocněními (např. srdeční selhání, nefrotický syndrom, těžká hypoalbuminémie, konstrikční perikarditida)
• Peritoneální onemocnění (např. karcinomatózní nebo infekční zánět pobřišnice, únik žluči způsobený chirurgickým zákrokem nebo jinými lékařskými zákroky)
• Mezi vzácnější příčiny patří renální dialýza, pankreatitida, systémový lupus erythematodes a endokrinní poruchy (např. myxedém).

Patofyziologie ascitu

Mechanismy jsou složité a ne zcela pochopené. Faktory zahrnují splanchnickou vazodilataci způsobenou uvolňováním oxidu dusnatého, změny v portálních Starlingových silách (nízký onkotický tlak v důsledku hypoalbuminémie a zvýšeného portálního venózního tlaku), patologická renální retence sodíku (koncentrace sodíku v moči typicky

Mechanismy, které se pravděpodobně podílejí na retenci sodíku ledvinami, zahrnují aktivaci systému renin-angiotenzin-aldosteron; zvýšený tonus sympatiku; intrarenální zkrat s odtokem krve z kůry; zvýšená produkce oxidu dusnatého a změny v tvorbě nebo metabolismu antidiuretického hormonu, kininů, prostaglandinů a atriálního natriuretického faktoru. Splanchnická arteriální vazodilatace může sloužit jako spouštěč; konkrétní role a interakce těchto patologických změn zůstávají nejasné.

Příznaky a známky ascitu

Malé množství ascitické tekutiny nezpůsobuje žádné příznaky. Jeho mírné množství vede ke zvětšení objemu břicha a přibývání na váze. Velké množství tekutiny může způsobit nespecifický pocit plnosti, ale skutečná bolest je vzácná a naznačuje jinou příčinu akutní bolesti břicha. Pokud ascites způsobuje, že bránice stojí vysoko, může se objevit dušnost. Příznaky spontánní bakteriální peritonitidy (SBP) mohou zahrnovat nové stížnosti na břišní diskomfort a horečku.

Diagnostika ascitu

• Ultrazvuk nebo CT, pokud zjevné fyzické příznaky nestačí
• Často studium parametrů ascitické tekutiny

Diagnóza může být založena na fyzikálním vyšetření, pokud je množství tekutiny velké, ale zobrazovací testy jsou citlivější. Ultrazvuk a CT detekují mnohem menší objemy tekutiny (100–200 ml) než fyzikální vyšetření. Spontánní bakteriální peritonitida (SBP) by měla být také podezřelá, pokud má pacient s ascitem také bolesti břicha, horečku nebo nevysvětlitelné zhoršení. SBP však může být také asymptomatický; jediným příznakem může být zhoršení syntetické funkce jater nebo akutní poškození ledvin. Léčebný práh by měl být nízký, protože oddálení léčby má za následek vysokou mortalitu.

Diagnostická abdominální paracentéza by měla být provedena v kterémkoli z následujících případů:

• nově diagnostikovaný ascites;
• Příčina jeho vzniku není známa.
• podezření na SBP.

Přibližně 50-100 ml tekutiny se odebere a analyzuje pro obecné fyzikální vyšetření, stanovení proteinu, počítání buněk a identifikaci druhů, kultivaci, a pokud je to klinicky indikováno, cytologii, acidorezistentní barvení bacily a/nebo testování amylázy. Na rozdíl od ascitu v důsledku zánětu nebo infekce je ascites v důsledku portální hypertenze charakterizován čirou, slámově zbarvenou tekutinou s nízkým obsahem proteinů a polymorfonukleárních (PMN) leukocytů (250 buněk/μl, znamená to SBP, zatímco tekutina smíchaná s krví naznačuje nádor nebo tuberkulózu. Vzácný, mléčný (chylózní) ascites je nejčastěji známkou lymfomu nebo uzávěru lymfatických cest.

Léčba ascitu

• Dieta s omezením sodíku
• Někdy spironolakton, případně s přidaným furosemidem
• Někdy terapeutická paracentéza

(Viz také praktický pokyn Americké asociace pro studium jaterních onemocnění [AASLD] Pokyny AASLD 2021 pro diagnostiku, hodnocení a léčbu ascitu, spontánní bakteriální peritonitidy [SBP] a hepatorenálního syndromu.)

Dieta s omezením sodíku (2000 mg/den) je první a nejbezpečnější léčbou ascitu spojeného s portální hypertenzí. Diuretika by měla být použita, pokud dieta s omezením sodíku po dobu několika dnů je neúčinná. Obvykle je účinný spironolakton (perorální dávka v rozmezí od 50 mg jednou denně do 1 mg dvakrát denně). Pokud je spironolakton neúčinný, je třeba přidat kličkové diuretikum (např. furosemid 200–2 mg perorálně obvykle jednou denně nebo 20–160 mg dvakrát denně). Protože spironolakton může způsobovat retenci draslíku a furosemid naopak podporuje jeho vylučování, vede kombinace těchto léků často k optimální diuréze s nízkým rizikem odchylek hladiny draslíku. Omezení příjmu tekutin pacienta je indikováno pouze při léčbě hyponatremie (sodík v séru < 1 mEq/l [20 mmol/l]).

Změny tělesné hmotnosti pacienta a množství sodíku v moči odrážejí reakci na léčbu. Optimální je snížení hmotnosti o přibližně 0,5 kg/den, protože ascites nelze odstranit rychleji. Agresivnější diuréza snižuje objem intravaskulární tekutiny, zvláště když periferní edém chybí; toto vyčerpání může způsobit selhání ledvin nebo nerovnováhu elektrolytů (jako je hypokalemie), což může urychlit portosystémovou encefalopatii. Při výskytu periferního edému je obvykle dobře tolerována agresivnější diuréza do 1 kg/den. (1). Neadekvátní dietní snížení sodíku je častou příčinou přetrvávajícího ascitu.

Léčebnou paracentézu lze kombinovat s diuretiky. Pokud je odstraněno více než 5 litrů ascitické tekutiny, je třeba podat 6–8 g 25% albuminu na každý odebraný litr. Albumin pomáhá snižovat riziko postparacentézní hypotenze (postparacentézní cirkulační dysfunkce), která může vyvolat hepatorenální syndrom. Terapeutická paracentéza může snížit ascites rychleji než diuretika; pacienti však potřebují kontinuální diuretika, aby se zabránilo opětovnému hromadění tekutiny v peritoneální dutině.

Techniky autologní infuze ascitické tekutiny (např. LeVeenův peritoneální žilní zkrat) často způsobují komplikace a obecně se již nepoužívají. Transjugulární intrahepatický portosystémový zkrat (TIPS) může snížit portální tlak a má příznivý účinek na ascites rezistentní na léčbu, ale TIPS je invazivní technika, která může způsobit komplikace včetně portosystémové encefalopatie a zhoršení hepatocelulární funkce.

Refrakterní ascites je definován jako perzistující ascites vyžadující paracentézu i přes maximální dávku diuretik (furosemid 160 mg a spironolakton 400 mg denně) nebo neschopnost tolerovat diuretika z důvodu akutního selhání ledvin nebo hypotenze. Refrakterní ascites je indikací k doporučení k transplantaci jater.

(Viz také praktický pokyn AASLD AASLD 2021 Guideline pro diagnostiku, hodnocení a léčbu ascitu, SBP a hepatorenálního syndromu.